2016年09月01日

アンケート

以下の内容をコピペしてご利用下さい。
アンケート(ご面倒でも極力詳しくお答え願います)
お名前
ご年齢
ご住所
お電話番号
メールアドレス
職業(差し支え無ければ)
※1人暮らし及び固定電話をお持ちでない場合、差し支え無ければご実家住所と電話番号をお願い致します。
ご住所
お電話番号

1.希望の猫の番号

2.この猫の里親を希望して下さった理由をお願いします。

3.飼養環境(住環境について具体的に書いて下さい)
  一軒家(持家)、一軒家(賃貸)、マンション(分譲)、マンション(賃貸)、その他( )

4.広さ(間取り)

5.賃貸住宅の場合、お住まいのお部屋の契約書や規約にペット飼育可かどうかの記載はありますか?

6.不明の場合は家主さんにご確認い頂けますか?

7.賃貸住宅にお住まいの場合、引越しをする時に猫が付けた傷や破損箇所の補償を求められる場合がございます。その時はどなたが負担されますか?

8.同居家族構成   記入例)山田 太郎(本人) 30才 会社員

9.ご家族の中に動物アレルギー、喘息、アトピーの方はいらっしゃいますか?

10.「いる」とお答えの方、それはどなたですか?

11.ご家族全員が猫を飼う事に同意されていますか?

12.猫という動物の習性や性質について事前にお勉強されていますか?

13.完全室内飼育して頂けますか?

14.必ず終生愛情と責任を持って飼養して頂けますか?

15.猫の脱走防止対策・管理に努めて頂けますか
  閉め忘れたお風呂場やトイレの窓から脱走
  網戸が付いていない窓がほんの少し開いていた場所から脱走
  訪問客が玄関を閉め忘れ脱走
  宅急便の荷受時や新聞集金の時に、玄関を開放したままであったため脱走
  その他

16.猫の世話(食費・医療費・飼養費用その他の負担)をするのは、主にどなたですか?

17.自宅周辺の動物病院名を2件教えて下さい

18.必要に応じてワクチン接種をして下さいますか?

19.病気や怪我の時には直に獣医の治療を受けさせ、放置せずに完治するまで看病して下さいますか?

20.度々、猫の様子をご連絡頂けますか?

21.普段ご家族の不在の時間帯は?

22.旅行や帰省等、泊りがけで出かける頻度と、そのような時に猫をどうされますか。
  そういう場合にどなたか預かって下さる方はいらっしゃいますか?

23.もし何らかの事情で動物を飼う事が出来なくなった場合、動物を引き取って下さる身内の方はいらっしゃいますか?

24.現在飼育中の先住犬・猫・その他動物について、具体的に教えて下さい。

25.動物の種類・品種 (ある程度相性があるかと思います)

26.避妊去勢手術の有無

27.現在の飼育場所

28.飼いはじめた時期、年齢、病歴、持病について

29.現在治療中の病気や怪我等はありますか?

30.他の犬猫等動物と接した場合の反応、あるいは性格・傾向等

31.先住動物さんの写真を別途添付下さると嬉しいです。
  1枚か2枚、画像サイズ500KB程度でお願いします。(強制ではありません。)

32.猫免疫不全ウイルス(FIV)感染症(猫エイズ) 及び猫白血病ウイルスの検査はお済みですか?

33.ウイルス検査がお済でない場合、譲渡までに検査して頂けますか?

34.ウイルス検査の結果をお教え頂けますか?

35.3種混合ワクチン(汎白血球減少症、カリシウイルス感染症、猫伝染性鼻気管炎)、猫白血病ウイルスワクチン接種はされていますか?

36.ワクチン接種無しの場合はその理由をお書き下さい。

37.過去の動物飼育経験について教えて下さい。

38.譲渡費用+お届け交通費をお支払い頂けますか?

39.猫との面会面談の希望日時(名前と住所の解る身分証持参必須)
  (池袋駅より徒歩約18分、要町駅より徒歩約10分、お車の場合はマクドナルド池袋ハタプラザ店(板橋区南町22)より徒歩約5分)
  第1希望   月  日  曜日 AM  :   PM  :  
  第2希望   月  日  曜日 AM  :   PM  :  
  第3希望   月  日  曜日 AM  :   PM  :

40.ご質問・気になる事、等ございましたらお書き下さい。

アンケートは以上です。
ご協力頂きまして誠に有難う御座いました。
posted by ドラゴンキャット at 15:06| Comment(0) | TrackBack(0) | アンケート
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